تحقیق بررسی فراوانی مبتلایان به ضایعات رحم و سرویکس مقدمه

ضایعات التهابی

سرویسیت مزمن

سرویسیت مزمن یافته‌ای بی‌نهایت شایع است که تمایل دارد محل اتصال اپی‌تلیوم سنگفرشی- استوانه‌ای را در گردن رحم گرفتار نماید و گاهی با پرخونی، ادم، فیبروز و تغییرات متاپلاستیک همراه می‌باشد. این ضایعه اغلب بدون علامت می‌باشد ولی از آنجائیکه می‌تواند موجب بروز آندومتریت، سالپنژیت، PID، عوارض دوران بارداری گردد دارای اهمیت می‌باشد. ارگانیسمهای شایع مسئول این ضایعه HSV  و کلامیدیا می‌باشند ولی ابتلا به سیفلیس، آمیبیاز و آکتینومایکوزیس نیز بندرت اتفاق می‌افتد. در بسیاری موارد ارگانیسم خاصی شناسایی نمی‌شود ولی بنظر می‌رسد تغییرات پاتولوژیک سلولی در گروهی که مبتلا به علایم بالینی (به صورت ترشحات موکوئیدی- چرکی) بوده و ارگانیسم مشخصی از کشت ترشحات قابل تفکیک است بارزتر می‌باشد.

پولیپ‌های سرویکس

پولیپ‌های آندوسرویکس ضایعات تومورال التهابی بی‌خطری می‌باشد که در 5-2 درصد زنان در سنین بلوغ دیده می‌شوند. این پولیپ‌ها اغلب کوچک بوده و از سرویسیت‌های مزمن پولیپوئید مشتق می‌گردند. این ضایعات به علت ایجاد خونریزی واژینال غیرطبیعی (اغلب به صورت لکه‌بینی) نیازمند افتراق از ضایعات خطرناکتر می‌باشند. اپی تلیوم سطح این ضایعات اغلب دچار متاپلازی بوده اما میزان بروز نئوپلازی داخل اپی‌تلیالی گردن رحم (CIN) در آنها بیش از سایر نواحی طبیعی سرویکس نمی‌باشد و در اغلب موارد کورتاژ ساده یا برداشتن پولیپ‌ها با روشهای جراحی موجب برطرف گردیدن عوارض می‌شود.

متاپلازی‌های گردن رحم

انواع مختلف متاپلازی در گردن رحم رخ می‌دهد که خصوصیات هر یک از آنها به نوع بافتی که درگیر می‌باشد مرتبط است. متاپلازی سنگفرشی شایعترین نوع متاپلازیهای گردن رحم می‌باشد که در محل اتصال دو اپی‌تلیوم سنگفرشی و استوانه‌ای، در گردن رحم روی می‌دهد. انواع دیگر متاپلازی‌های گردن رحم عبارتند از متاپلازی ترانزیشنال، متاپلازی لوله‌ای، متاپلازی لوله‌ای- روده‌ای و متاپلازی روده‌ای که اولی در اپی‌تلیوم سنگفرشیی اگزوسرویکس و مابقی در اپی‌تلیوم غددی آندوسرویکس دیده می‌شود. اصطلاح متاپلازی سنگفرشی هنگامی به کار می‌رود که اپی‌تلیوم مطبق سنگفرشی جایگزین اپی تلیوم غددی گردیده باشد. این یافته در سرویکس به حدی شایع است که عملاً آنرا یافته‌ای طبیعی تلقی می‌کنند تقریباً در تمامی زنان در سنین باروری درجاتی از متاپلازی سنگفرشی دیده می‌شود. در اغلب موارد این ضایعه بخش سطحی اپی‌تلیوم را درگیر می‌کند به نحوی که غدد آندوسرویکس بوسیله سلولهای سنگفرشی پوشانیده می‌شود، در درجات پیشرفته، اپی‌تلیوم ناحیه مبتلا از اپی‌تلیوم اگزوسرویکس غیرقابل افتراق می‌گردد.

سرطانهای گردن رحم

نئوپلازیهای سلولهای سنگفرشی گردن رحم 50 سال قبل کارسینوم‌های گردن رحم اولین علت مرگ و میر زنان مبتلا به سرطان در اغلب کشورها بودند ولی امروزه میزان مرگ و میر زنان در اثر سرطانهای گردن رحم به دو سوم کاهش یافته و پس از سرطانهای ریه، پستان، کولون، لوزالمعده، تخمدان، غدد لنفاوی و خون در مکان هشتم قرار گرفته است. این موفقیت به میزان زیادی مرهون ابداع روش Pap smear و سایر روشهای تشخیصی نوین و بکارگیری گسترده آنها در دهه‌های اخیر می‌باشد. نئوپلازی‌ داخل اپتیلیایی گردن رحم (Neoplasia= CIN Cervical Interaepithelial) ضایعه پیش سرطانی گردن رحم می‌باشد که تقریباً همیشه از محل اتصال اپی تلیوم سنگفرشی- استوانه‌ای گردن رحم (Transformation) مشتق می‌گردد. این ضایعه سیری بطئی داشته و برای سالیان متمادی در مراحل غیر تهاجمی باقی می‌ماند در این مدت ریزش سلولهای غیرطبیعی می‌تواند تنها علامت ضایعه باشد. مطالعات نشان داده که میزان بروز این ضایعه به میزان چشمگیری با فعالیت جنسی فرد مرتبط می‌باشد، به نحوی که تقریباً هرگز در میان زنان راهبه دیده نمی‌شود و ریسک فاکتورهای اصلی ابتلاء به این ضایعه عبارتند از:

• سن پائین فرد در هنگام شروع فعالیت جنسی
• داشتن شرکای جنسی متعدد
• داشتن شریک جنسی مذکری که با شرکای جنسی متعددی در ارتباط بوده باشد.

در این ارتباط امروزه ویروس پاپیلوهای انسانی (HPV) به عنوان مهمترین فاکتور در اونکوژنیسیته ضایعات گردن رحم مطرح می‌باشد HPV یک DNA ویروس و دارای 60 تیپ مختلف بوده و امروزه به عنوان مسئول بروز طیفی از بیماریهای سرویکس از ضایعات خوش خیم مانند Condyluma acuminatum تا ضایعات بدخیمی همچون کار سینوم سلول سنگفرشی شناخته شده است. این ویروس به روش مقاربتی منتقل گردیده و بافتهای متاپلاستیک را ترجیح می‌دهد. از بین 60 نوع مختلف این ویروس ابتلاء به انواع 44, 42, 11, 6 شایعتر بوده ولی به نظر می‌رسد آلودگی به انواع 31, 16, 18 پرخطرتر بوده و موجب بروز ضایعات درجه بالا (High grade) می‌گردد. علاوه بر ارتباط مشخص HPV با CIN و تومورهای سلول سنگفرشی امروزه شواهدی دال بر ارتباط این ویروس با سایر نئوپلاسم‌های گردن رحم مانند آدنوکارسینوم‌ها و کارسینوم‌های آدنواسکوآموس بدست آمده است. علیرغم اینکه نقش ویروس HPV در ایجاد سرطانهای گردن رحم به اثبات رسیده است شواهد نشان می‌دهد که از خیل زنان دارای سابقه آلودگی به این ویروس (75 درصد کل زنان) تنها حدود 10 درصد به نئوپلازیهای داخل اپتیلیایی (CIN) و درصد اندکی (3/1 درصد) به کارسینوم مهاجم مبتلا می‌گردند. علاوه بر این در درصدی از موارد CIN نه تنها ضایعه به سمت کارسینوم مهاجم پیشرفت نمی‌کند بلکه ضایعه متوقف گردیده و دچار پسرفت نیز می‌گردد. این وضعیت نشاندهنده اهمیت وجود و تجمع سایر ریسک فاکتورها نظیر سیگار کشیدن، مولتی پاریتی، فاکتورهای تغذیه‌ای و تغییرات سیستم ایمنی برای ابتلاء به نئوپلاسم‌های گردن رحم می‌باشد. در مورد اثرات OCP و سایر هورمونها مانند دی اتیل استیل بسترول روی سیر این ضایعات هنوز توافق نظر قطعی وجود ندارد. هنگامی که پاتولوژیست در یک نمونه بیوپسی از سرویکس تشخیص CIN را مطرح نمود دیگر مسئولیت تعیین وجود یا عدم کارسینوم مهاجم با متخصصین زنان و زایمان می‌باشد که البته در مورد ضایعات درجه بالا از اهمیت درمانی فراوانی برخوردار می‌باشد.

درمان

در گذشته هیسترکتومی به عنوان تنها درمان و درمان اولیه CIN انجام می‌گرفت ولی از آنجائیکه تحقیقات نشان داده که 7/99% از دیسپلازی‌های سرویکس (شامل کارسینوم درجا) محدود به عمق 8/3 میلی‌متری سطح اپی‌تلیوم سرویکس می‌باشند، امروزه روش‌های جراحی محافظه‌کارانه‌تری برای درمان این بیماری در نظر گرفته می‌شود ولی به هر ترتیب کماکان هیسترکتومی یکی از روشهای درمانی مطرح در موارد عودکننده یا درجه بالا و گسترده این ضایعات بخصوص در مورد افرادی که تمایل به حفظ قدرت باروری خود ندارند می‌باشد.

کارسینوم سلول سنگفرشی گردن رحم (SCC)

علیرغم کاهش میزان مرگ و میر ناشی از SCC این ضایعه کماکان شایعترین بدخیمی دستگاه تناسلی زنان در اغلب نقاط جهان محسوب می‌گردد. SCC در هر سنی از 20 سالگی تا سنین پیری روی می‌دهد ولی شایعترین سنین بروز این ضایعه در ضایعات مهاجم 40 تا 45 سالگی و در ضایعات پیش سرطانی درجه بالا 30 سالگی می‌باشد. امروزه به علت بکارگیری وسیع روش 1 اپ اسمیر و شاید کاهش سن اولین تماس جنسی در جوانان میانگین سنی ابتلاء به این ضایعات در حال تقلیل است. سرطان سرویکس سیری بطئی دارد و معمولاً مدتها بدون ایجاد علامتی بالینی باقی می‌ماند به نحوی که در بسیاری موارد ضایعه طی انجام تست‌های غربالگری یا به طور اتفاقی در موارد هیسترکتومی که به علت یک ضایعه دیگر انجام گرفته یافت می‌گردد. در مراحل پیشرفته و مهاجم بیماری ایجاد الگوی عروقی غیرطبیعی و سایر تغییرات ساختاری در سرویکس مبتلا موجب بروز لکه‌بینی، خونریزی غیرطبیعی، دیس پارونی، دیزوری، و لکوره می‌گردد. امروزه برخی مراجع پاتولوژی، SCC مهاجم را که تهاجم استرومایی آن کمتر از 5 میلی‌متر باشد در گروه مجزایی تحت عنوان micro invasive squamous cell carcinoma طبقه‌بندی می‌کنند. این ضایعات که اغلب با stage IA در سیستم FIGO تطابق دارند بیشتر مشابه درجات بالای CIN (کارسینوم درجا) بوده و از نظر سیر بالینی و نحوه درمان با مابقی کارسینوم‌های مهاجم سرویکس متفاوتند. این ضایعات تقریباً همیشه از محل یک CIN اولیه منشاء گرفته و اغلب در لبه قدامی سرویکس قرار دارند. بررسی‌های اخیر نشان می‌دهد که این گروه از کارسینوم‌های گردن رحم تنها در 1% موارد به متاستازهای لنفاوی منجر گردیده و کرایتریای اصلی برای تفکیک این ضایعات و تخمین احتمال بروز متاستاز به غدد لنفاوی حجم تومور می‌باشد.

Staging

Stage o : کارسینوم درجا (carcinoma insitu) Stage I: ضایعه محدود به سرویکس Stage II: ضایعه به خارج از سرویکس گسترش یافته ولی به دیواره لگن نمی‌رسد یا تومور واژن را گرفتار کرده اما ثلث تحتانی آن درگیر نمی‌باشد. Stage III: تومور به دیواره لگن گسترش یافته و در معاینه رکتال فاصله‌ای سالم بین تومور و دیواره لگن وجود ندارد. Stage IIV: ضایعه به خارج لگن گسترش یافته و یا مخاط مثانه و رکتوم درگیر می‌باشند.

نحوه گسترش و متاستاز

کارسینوم‌های سرویکس عمدتاً به روش مستقیم به ارگانهای مجاور (رحم، واژن، مجاری ادراری تحتانی و لیگامانهای یوتروساکرال) گسترش می‌یابند ولی متاستاز غدد لنفاوی نیز رایج است اما بندرت متاستاز خونی به ارگانهای دوردست (اغلب استخوان و ریه) گزارش می‌گردد.

درمان و پیش‌آگهی

نحوه درمان ضایعات مهاجم گردن رحم بر حسب میزان گسترش ضایعه و وضعیت عمومی بیمار می‌تواند شامل جراحی، پرتودرمانی یا ترکیبی از این دو روش باشد. ضایعات مهاجم اغلب بروش هیسترکتومی درمان می‌گردند و در ضایعات